A zárolási folyamatot kihagyva egyetlen hiba helyrehozhatatlan tragédiához vezetett.
2025. november 26-án hajnali 3 óra 50 perckor a vállalkozás 1300 tonnás automatizált bélyegző gyártósorán eltömődési hibát észleltek. Jiang karbantartó belépett a berendezésbe, hogy megtisztítsa és hibajavítsa a formákat. A nemzeti biztonsági gyártási előírások és a vállalat belső biztonsági rendszere szerint a berendezések karbantartásának teljes mértékben követnie kell a LOTO Lockout tagout folyamatát: a fő áramellátás lekapcsolása, az energiaforrás leválasztása, figyelmeztető címkék felakasztása, a személyi biztonsági zárakat egyedül szerelő kezelőszemélyzet, a berendezés maradéknyomásának kiengedése, majd karbantartási munkák elvégzése.
A helyszíni{0}}csapat tagjai azonban általában szerencsés mentalitásúak voltak, csak a helyszíni vészleállító gombot nyomták meg, a fő áramellátás leválasztása, reteszelés, karbantartásra figyelmeztető tábla felakasztása nélkül, és nem használtak semmilyen LOTO biztonsági zárat, hosszabbító zárakasztót vagy vezetői zárállomás eszközét. A karbantartás egy órán át tartott, 4:45-kor, a gyártósor felügyelője, Zhou visszaállította a fő vészleállító kapcsolót, és szóban tájékoztatta a kezelőt, hogy átmenetileg ne indítsa el a berendezést; a műhely gépeinek hangos zaja és a helyszíni kommunikáció akadályozása miatt a kezelő tévesen úgy ítélte meg, hogy a karbantartás befejeződött, és közvetlenül bezárta a berendezés biztonsági ajtaját, és elindította a bélyegző gyártósort.
Ekkor Jiang még a szerszámgép öntőműveleti területén tartózkodott. A berendezés azonnal lezárta a formát, hatalmas szorítóerőt generálva. A karbantartó személyzetnek nem volt idejük evakuálni, és a helyszínen súlyos mechanikai nyomást szenvedtek. 120 helyszíni mentést követően-megerősítették, hogy az erőfeszítések ellenére meghaltak.
-Mély elemzés: Négy fő LOTO-kezelési kiskapu együttvéve, és a biztonsági védelmi vonal teljesen elveszett.
A nyomozócsoport helyszíni vizsgálatokat végzett-, megfigyelte a videofelvételeket, és kihallgatta a személyzetet, többszintű szabálysértést kiderítve a balesetben, amelyek mind a vállalat LOTO Lockout tagout rendszerének szisztematikus meghibásodására utaltak:
Az alkalmazottak biztonsági tudatossága hiányzott, és rendszerint kihagyták a LOTO alapvető lépéseit.
A csapat már régóta kialakította azt a szabálysértési szokást, hogy "csak a vészleállító gombot kell megnyomni, a LOTO feliratozás nélkül". A karbantartó személyzet általában úgy gondolta, hogy a hiba ideiglenes megszüntetése nem igényel nehézkes lezárási folyamatot, és nem tudták, hogy a vészleállító kapcsoló csak ideiglenesen szakította meg az áramellátást, a főáramkör még mindig feszültség alatt van, és fennáll a véletlen indítás veszélye; a műhelyben nem állítottak be szabványos Vezetői Lockout Stationt (központi zárkezelő állomást), biztonsági szekrényeket, több-személyes zárakakat és figyelmeztető címkéket véletlenszerűen halmoztak fel, ami kényelmetlenné tette az alkalmazottak hozzáférését, ami tovább ösztönözte a működés megsértését.
A vállalkozás LOTO irányítási rendszere papír alapon került bevezetésre.
A vállalkozás megírta az energialeválasztási műveleti eljárásokat, de nem osztotta fel az egyes berendezésekhez a kizárólagos zárási pontokat, nem biztosított elegendő megfelelő LOTO-eszközt, mint például hosszabbító zárak, megszakítók zárai és szelepzárak bélyegzőgépekhez; nem volt rögzített zártároló munkaállomás, a biztonsági zárak száma nem volt elegendő, és nem volt reteszelő hosszabbító zár horog, amikor többen végeztek karbantartást, és nem sikerült elérni egy-személyes-egy-zárat és csuklózárat.
A biztonsági oktatás és a helyszíni felügyelet-teljesen hiányzott.
A speciális LOTO képzés új és régi alkalmazottak számára csak formalitás volt, az - izolálás - reteszelés - leállítása és az elektromos áramkör ellenőrzése nélkül. Az éjszakai műszakos karbantartás során nem szerveztek teljes munkaidős biztonsági felügyelőt, nem volt egységes karbantartás-megerősítő mechanizmus a csapatok között, és csak a működési információk szóbeli továbbítását alkalmazták, ami hajlamos volt az információ eltérésére.
A napi biztonsági ellenőrzések nem ellenőrizték a LOTO szabálysértési veszélyeit.
A műhelybiztonsági ellenőrzés csak a berendezések kapacitására összpontosított, és soha nem ellenőrizte a zárolás végrehajtását a karbantartási műveletek során. Az olyan súlyos jogsértések esetében, mint a hosszú távú nem biztonságos karbantartás és a biztonsági védelem megkerülése, nem állították le és nem értékelték ki őket, és idővel komoly biztonsági vakfolt alakult ki.
