Tragikus figyelmeztetés: A LOTO hiánya által okozott halálos balesetek
A lockout-tagout (LOTO) alapvető értéke a berendezések fizikai izolálásában és egyértelmű megjelölésében rejlik, hogy megakadályozzák a véletlen indítást vagy a karbantartás és szervizelés során történő energiakibocsátást. Azonban minden alkalommal, amikor a LOTO folyamatot hanyagul kihagyják, vagy a műveletet nem megfelelően hajtják végre, az helyrehozhatatlan tragédiákhoz vezethet. Az alábbi néhány tipikus eset a legújabb baleseteket és számos iparági forgatókönyvet fedi le, és érdemes az egész iparág mélyreható átgondolására.
1. eset: Nitrogéntartály karbantartási baleset egy vegyipari vállalatnál - Címke hiánya fulladásos haláleset, kaotikus folyamat rejtett veszélyei
2021-ben egy vegyi üzem nitrogéntartályának karbantartása során a karbantartó személyzet nem követte a LOTO eljárást, nem zárta el fizikailag a nitrogéntartály ellátó szelepét, és nem függesztette fel a "Karbantartás folyamatban, ne induljon" figyelmeztető táblát, és csak szóban értesítette a helyszíni kezelőt az ellátás felfüggesztéséről. A művelet során a tudatlan kezelő tévedésből kinyitotta a betápláló szelepet, és a nagynyomású nitrogén azonnal az elszigetelt térbe zúdult. A tartály belsejében dolgozó két karbantartó személy fulladás következtében meghalt. A vizsgálat után kiderült, hogy ennek a vállalkozásnak a LOTO nyilvántartása több mint 50%-ban hiányzott, és a napi biztonsági felügyelet gyakorlatilag hatástalan volt.
Véletlenül 2022-ben egy másik vegyi üzem balesetet szenvedett a LOTO-eljárás végrehajtásának elmulasztása miatt, aminek következtében 3 alkalmazott megsérült, és körülbelül 2 millió jüan közvetlen gazdasági veszteséget okozott. A vállalkozás nemcsak hatalmas kártérítéssel szembesült, hanem a jogi eljárások szorult helyzetébe is került, márka hírneve pedig súlyosan megsérült. A balesetek közös jellemzője, hogy a vállalkozás nem alakított ki teljes LOTO-folyamatot, a LOTO-nyilvántartásokat nem szabványosították, a felelősségvállalást nem hajtották végre, az alkalmazottak biztonsági tudatossága gyenge volt, és a szabványos LOTO-működés helyett a "szóbeli értesítést" alkalmazták. Végül súlyos árat fizettek.
2. eset: Mechanikai sérüléses baleset egy betonvállalkozásban - Outsourcing Management felügyelet, a LOTO felelőssége érvénytelen
2024. március 23-án általános mechanikai sérüléses baleset történt a Zhuhai Zhenye Concrete Co., Ltd.-nél, ami 1 halálesetet és 1,3 millió jüan közvetlen gazdasági veszteséget okozott. A balesetet az üzemelés okozta, melynek egyik fő oka az volt, hogy az outsourcing karbantartó csapat nem hajtotta végre a LOTO eljárást. A Zhenye Company a gyártóberendezések karbantartását és javítását alvállalkozásba adta a Zhuhai Chuangbo Automation Co., Ltd.-nek. Bár aláírtak egy biztonsági gyártási megállapodást, nem határozták meg egyértelműen a LOTO működésével kapcsolatos konkrét felelősségeket, és nem tartottak szisztematikus LOTO-képzést az outsourcing személyzet számára.
A baleset idején a kiszervezett karbantartó személyzet karbantartást végzett a betongyártó berendezésen, és nem zárta le a berendezés áramellátását és nem függesztette fel a figyelmeztető táblát. A berendezés véletlenül beindult, aminek következtében a kezelőt a gép összenyomta. Ez az eset feltárta a kiskapukat az outsourcing egység kezelésében a vállalkozás által -, figyelmen kívül hagyva a LOTO képzést és az outsourcing személyzet helyszíni felügyeletét-, figyelmen kívül hagyva a LOTO felelősségét az outsourcing biztonsági irányítási rendszerben, ami a „ki működik, ki a felelős” elv végső soron a tragédiához vezet.
